房颤是临床中最常见的心律失常之一，心电图检测有利于房颤检出，是诊断房颤首选和必需的检测手段。在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）期间，来自长征医院心内科的张家友教授对房颤的特殊心电图表现进行了汇总。现整理如下，以飨读者。

(相关资料图)

房颤的心电图特征

➤P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波（颤动波），以V1、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联明显。 ➤f波的振幅多在0.1~0.5mV之间，远比F波为小，通常把＞0.1mV者称为粗颤，把＜0.1mV者称为细颤。 ➤心房频率在350~600次/分之间。

➤R-R间期绝对不齐，在f波不明显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出诊断。

图1 房颤心电图

房颤伴房室传导阻滞

➤房颤伴一度AVB：心电图无法诊断； ➤房颤伴二度AVB：目前的心电图诊断尚存争论；

➤房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断。

1.房颤伴二度房室传导阻滞

目前对于房颤伴二度AVB的心电图诊断尚存争议，既往有学者提出以下标准，符合一条即可提示诊断，符合的条件越多可靠性越大： ①f波数目与下传的QRS波比例低于10：1，且出现3次以上； ②平均心率＜50次/分； ③长R-R间歇≥1.5s，且出现3次以上；

④交界性或室性逸搏出现3次以上。

图2 房颤伴二度房室传导阻滞的心电图

房颤伴重度二度AVB的心电图表现为相隔间期较长且规律的室性逸搏或交界性逸搏的QRS波占记录QRS波总数的50%以上。

此外，有学者还提出患者出现以下情况之一时，便可提示房颤合并二度AVB： ①窦性心律时持续性二度AVB，发生房颤时心室率＜50次/分； ②出现频发≥2.5s的R-R长间歇；

③房颤合并过缓的交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏。

总体而言，目前尚无房颤伴二度房室传导阻滞心电图诊断的统一标准，但平均心率慢、R-R间期越长、逸搏心律越多，诊断的可能性就越大。

房颤伴差异性传导的心电图

房颤伴差异性传导患者的基础心率偏快，联律间期较短且不固定，常存在Ashman现象，起始向量与基本一致，QRS波多呈三相，V1导联呈rsR"型，少有左束支传导阻滞（LBBB）图形，与房颤伴室早存在许多差异，如表1所示。

表1 差传室早的鉴别

图3 差传（左）和室早（右）心电图

房颤伴预激综合征的心电图

预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。患者的心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群宽大畸形，具有预激综合征的图形，起始部位粗钝，有δ波。

图4 房颤伴预激（左）和室性心动过速（右）的心电图 注：①左图房颤伴预激：快而不匀齐；QRS起始部位粗钝，有δ波，符合心室预激的形态，形态稍不一致。患者有预激病史。②快而相对整齐，形态多一致。

房颤伴长间歇

房颤伴长间歇大概有两种，房颤转律时的长间歇和房颤发作时的长间歇。导致长间歇的原因可以是房室传导阻滞和隐匿性传导。长间歇大于5s时可考虑植入起搏器进行治疗。

图5 房颤转 律时长间歇

图6 房颤时长间歇

结语

➤房颤的心电图特征：P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波；R-R间期绝对不齐。 ➤房颤伴房室传导阻滞：房颤伴一度AVB：心电图无法诊断；房颤伴三度AVB：当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断；房颤伴二度AVB：心室率<50次/分或频发≥2.5s的R-R长间歇或房颤合并过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律。 ➤房颤伴差异性传导：联律间期较短而不固定；常有Ashman现象；起始向量与基本的一致；QRS形态不一致；少有LBBB图形。 ➤房颤伴预激综合征：快而不匀齐；QRS起始部位粗钝，有δ波，符合心室预激的形态，形态稍不一致。有预激病史。

➤房颤伴长间歇：房颤转律时长间歇和房颤时长间歇。

关键词：